المعلومات الشخصية:

الاسم

البريد الالكتروني

العمر

الجنس :

ذكر أنثى

مكان السكن
(مستوى المعيشة والوضع الصحي للسكن، ووجود معامل أو مصادر تلوث قريبة)

مكان العمل

(طبيعة العمل وأخطار التلوث: مواد كيميائية وإشعاعات كهرطيسية وغبار ودخان والمدة الزمنية)

الأمراض السابقة:

التهاب الأذن
التهاب لوزتين
التهاب قصبات
احتقان جيوب فوق العينين
تسوس أسنان
تراجع لثة الأسنان
ضعف بصر مع انحراف
مد بصر
تشنج عضلات الكتفين (العضلات صلبة عند ضغطها)
حرقة في البول
إسهال
إمساك
مسامير الأقدام (نمو شاذ للجلد على القدم خاصة في أماكن الاحتكاك أثناء المشي)
سواد حول العين

التهابات جلدية
التهاب جلد واحمرار أو انتفاخات جلدية (مكانها وما شكلها)

مشاكل هضمية
مشاكل هضمية (نفخة كولون، ألم في المعدة، حموضة، بواسير ...الخ)

الشهية للطعام
الشهية للطعام، والطعام المفضل والوجبات المتناولة بكثرة (طعام وشراب)



ملاحظات إضافية

العودة للصفحة الرئيسية