تشرين الأول- أكتوبر2008
الطعام يؤثر على الكائنات الحية: هل تشبه الخروف أم تشبه الفهد؟

كانون الأول- ديسمبر 2008
الأم المرضع تنقل أمراضها إلى أطفالها
المزيد من المعلومات

شباط - فبراير 2010

تصنيف النباتات حسب الفوائد الطبية
المزيد من المعلومات

 

شباط - فبراير 2008

التصنيف العلمي لمرضى التوحد

المزيد من المعلومات

 

                                متلازمة المبيض متعدد الكيسات

Polycystic Ovary Syndrome

مقدمة: Introduction :

في عام 1935 كان LevenThal Steins & ، أول من وصف مجموعة من الأعراض تشمل (تباعد طموث، شعرانية ، بدانة ، وجود مبيض يحوي كيسات متعددة)، لذلك كان أول اسم أطلق على مجموعة الأعراض هذه هو: تناذر شتاين و ليفينتال.
ولقد حيّرت هذه المتلازمة العديد من الأطباء النسائيين ، وأطباء الغدد لسنوات عديدة، حول آلية حدوثها.
وتعتبر متلازمة المبيض متعدد الكيسات ، الاضطراب الغدي الأكثر شيوعاً، عند النساء في سن الإنجاب ، وتصيب حوالي 5-10% من هذا المجموع.
وإن متلازمة المبيض متعدد الكيسات ، ليست اضطراب غدي تناسلي فحسب، فعلى الرغم من ان كل من فرط الأندروجينية والعقم، مشاكل تزعج المريضات الشابات، كذلك فإن العواقب الاستقلابية تُعتبر في آخر الأمر كارثة من ناحية الإمراضيات والوفيات، وعليه، فلابدّ من تشخيص باكر لأجل العلاج الملائم.
- يتألف المبيض من  جزأين أساسيين هما:
اللب: Medulla .
القشرة Cortex .
والحدود الفاصلة بينهما ليست واضحة تماماً
ويتركب المبيض من خلايا منتجة في القشر، ومن منطقة موعّاة هي اللّب،  وتمتلك هاتان المنطقتان نسيجاً ضاماً هيكلياً، يوجد فيه العروق الدموية، والأعصاب، والأجربة المبيضية (أجربة دوغراف) في مراحل مختلفة من التطور، وأجسام صفراء، وأجسام بيضاء.
وإن الأجربة الابتدائية توجد غالباً في منطقة القشر، ويغطي قشر المبيض بشرة منتشة، تتألف من طبقة وحيدة من الخلايا المكعبة، وهي تلاحظ فقط في مراحل الحياة الأولى، أما فيما بعد فلا يتغطى سطح المبيض إلا بنسيج ضام، يُدعى الغلاف الأبيض.
يحتوي المبيض لدى الفتاة حديثة الولادة، على 2-3 ملايين بوييضة أولية تقريباً يتناقص هذا العدد مع العمر، ليصبح عند البلوغ حوالي 5-6 آلاف بوييضة، ينضج منها ويخرج إلى قناة فالوب واحدة كل شهر، وذلك بالتناوب بين المبيضين، طوال مرحلة النشاط الجنسي.
في كل شهر تبدأ إحدى الحويصلات الأولية، بالنمو لتتحول إلى جريب دوغراف، حيث تتكاثر خلاياها المحببة، وتفرز السائل الجريبي الذي بدوره يدفع البوييضة الأولية  Oocyte إلى أحد جوانب الجريب.
تتوضع على جدار البويضة الأولية، منطقة شفافة Zona-pellucida ، محاطة بخلايا محببة تدعى الإكليل المشع Corona Radiate ، بينما يكون الجدار الداخلي لجريب دوغراف، مبطن بخلايا محببة بشكل أكثف مشكلة الغشاء المحبب Membrane granulosa .
وتتطور الخلايا خارج هذا الغشاء المحبب، لتشكل طبقة تدعى الغلاف الداخلي      Theca interna ، والذي تكون مهمته إفراز الهرمونات.
ينفجر جريب دوغراف الناضج عند الإباضة، من منطقة الإكليل المشعّ، فتخرج منه البويضة، لتتابع رحلتها في قناة فالوب حيث يحدث الإلقاح، أما الجريب فينخمص ، وتتحول الخلايا المحببة إلى خلايا ملوتنة Luteal.Cells ، والغلاف الداخلي إلى غلاف لوتيني Lutein - Theca ، وبذلك يظهر الجسيم الأصفر،  ليفرز الأستروجين والبروجسترون، ويستمر بمهمته حتى الشهر الثالث من الحمل حيث تكتمل المشيمة، وتأخذ دوره في الإفراز، أما إن لم يحدث الحمل، فسوف  تتناقص الهرمونات المفرزة من الجسيم الأصفر الذي يضمر بدوره، متحولاً إلى ندبة  ميتة، تُعرف بالجسم الأبيض، وبذلك يحدث الطمث.
على الرغم من عدم وضوح الآلية الإمراضية لمتلازمة المبيض متعدد الكيسات، إلا أنه يمكننا تلخيص مجمل الأسباب المتهمة على الشكل الآتي:
1- اضطرابات في المحور النخامي – الوطائي:
Hypothalamic –Pituitary abnormalities
2- فرط الأندروجينية Hyperandrogenism .
3- الاضطرابات المبيضية:Ovarian abnormalities .
4- شذوذات في الأستروجين: Abnormalities of Estrogen .
5- الشذوذات الكظرية Adrenal abnormalities .
6- الشذوذات المحيطية peripheral abnormalities .
7- المقاومة على الأنسولين، فرط الأنسولينيمية:
Insulin resistance and hyperinsulinemia
8-شذوذ أنظيمي

أيهما يأتي أولاً، فرط الأنسولين في الدم أم فرط الأندروجين؟

توجد عدة دلائل تدعو للاعتقاد بأن فرط الأنسولينمية هي المسببة لفرط الأندروجينية:
1- إعطاء الأنسولين لامرأة لديها، مبيض متعدد الكيسات، أدى إلى زيادة في مستويات الأندروجين الجائلة.
2- إعطاء الغلوكوز لامرأة مفرطة الأندروجين، يزيد مستويات كل من الأنسولين والأندروجين.
3- إنقاص الوزن، ينقص كل من الأنسولين والأندروجين، ويزيد مستويات البروتين الرابط، لعامل النمو الشبيه بالأنسولين -1.
4- في التجارب المجراة في الزجاج، قام الأنسولين بتنبيه الخلايا القرابية، لإنتاج الأندروجين.
5-في التجارب التي حصل فيها تناقص في مستويات الأنسولين، حصل أيضاً تناقص في مستويات الأندروجين، وذلك عند مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات، وليس في النساء الطبيعيات.
6-إن تصحيح حالة فرط الأندروجينية باستخدام مانعات الحمل الفموية، أو الاستئصال الإسفيني للمبيض، لم يصحح حالة المقاومة على الأنسولين.
وبالرغم من ذلك كله، فإن العلاج المضاد للأندروجين، والتثبيط الأندروجيني المطوّل بإمكانه تحسين المقاومة على الأنسولين وقد يكون هذا التأثير محدد، ويقتصر فقط على المريضات النحيلات مع فرط أنسولينمية معتدل.

كيف تُحدث فرط الأنسولينمية، فرط الأندروجينية:

عند وجود مقاومة على الأنسولين، تزداد مستويات الأنسولين في الدم، وبالتالي يحدث حصر كامل لمستقبلات الأنسولين، وهذا بدوره يؤدي إلى ارتباط الأنسولين الزائد مع مستقبلات عامل النمو الشبيه بالأنسولين -1 (IGF-1) المشابهة في بنيتها لبنية مستقبلات الأنسولين.
وإن تفعيل مستقبلات IGF-1 يؤدي لزيادة إنتاج الأندروجين من الخلايا الصندوقية (Theca cells) ، استجابة لـ LH .
يقوم الأنسولين بأدوار هامة، في مجال إحداث فرط الأندروجينية بوجود فرط الأنسولينمية:
1- يثبط الإنتاج الكبدي للغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي (SHBG) وهذا يؤدي إلى ارتفاع مستويات الأندروجين.
2- تثبيط الإنتاج الكبدي من البروتين الرابط لعامل النمو الشبيه بالأنسولين -1 (IGF.BP.1) وهذا بدوره يسبب زيادة في مستويات عامل النمو الشبيه بالأنسولين -1 (IGF-1) وزيادة الأندروجين.
إن زيادة الوزن تُنقص منالمستويات الجائلة لـ (IGF.BP-1) ، وذلك  بسبب زيادة الأنسولين والذي يقوم بشكل مباشر بتثبيط الإنتاج  الكبدي لـIGF.BP-1 .
إذاً المريضات البدينات مع فرط أنسولينمية ومبايض متعددة الكيسات لديهن مستويات منخفضة من IGF.BP-1 ، وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة IGF-1 في الدوران، وبالنتيجة ظهور آثاره على المبيض.
حيث توجد مستقبلات IGF-1 في المبيض، وكذلك في بطانة الرحم، وقد يكون هذا مفسّراً لسرطان باطن الرحم، الذي يكثر عند مريضات المبيض متعدد الكيسات، بالإضافة لتأثير الأستروجين  الزائد غير المعاكس عند مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات.

المظاهر السريرية: Clinical presentation

تتظاهر متلازمة المبيض متعدد الكيسات (PCOS) في كافة الأعمار وليس فقط في سن الإنجاب، فقد يكون منشأ هذه الحالة منذ الحياة داخل الرحم، مع نقص في النمو قبل أو ما بعد الولادة، ولقد توصّل الباحثون لنتيجة تقول بأن هؤلاء الأطفال  هم أكثر عرضة من غيرهم لتطوير:
- فرط أنسولينمية.
- بدء نمو لشعر العانة عند الخديج.
- علامات PCOS باكراً ما أمكن في مرحلة الإنجاب.
وبشكل عام، تعاني مريضات هذه المتلازمة من صعوبات تتجلى بـ:
اضطرابات طمثية.
أعراض فرط أندروجينية.
بدانة.
مشاكل استقلابية.

- الاضطرابات الطمثية وصعوبات الحمل:

تُعدّ الاضطرابات الطمثية من أكثر الأعراض شيوعاً، ويمكن لها أن تظهر بأحد المظاهر التالية:
1- غزارة في الطمث: حيث يُعتبر النزف الغزير من أشيع أعراض PCOS .
2- قلة في كمية الطمث.
3- تطاول في الدورات الطمثية.
4- تعدد الطموث: وتُعتبر من المظاهر الأقل شيوعاً، بحيث تكون مدة  الدورة الطمثية الواحدة أقلّ من 21 يوم.
5-انقطاع طمث بدئي: أي عدم حدوث الطمث، ونراه في حوالي 10% من المريضات.
6-انقطاع ثانوي: أي غياب الطمث لفترة تزيد عن ثلاثة شهور ويحدث بنسبة 75%.
وبالمقابل، فقد نلاحظ دورات طمثية طبيعية عند 20-25% من مريضات هذه المتلازمة.
تعاني أيضاً مريضات هذه المتلازمة من صعوبات في الحمل ، وسبب ذلك هو عدم حدوث الإباضة. ويبقى مثار للجدل، فيما إذا كان معدّل الإجهاضات يزداد في هذه المتلازمة أو لا.

أعراض فرط الأندروجينية:

سن البدء عادة هو عند البلوغ، وعادة ما تتطور آثار فرط الأندروجين ببطء مع الوقت.
وتتضمن المظاهر السريرية لفرط الأندروجين:
- الشعرانية.
- العدّ.
- حاصة ذكورية المظهر.
- ونادراً ما نجد مظاهر استرجال (خشونة في الصوت، زيادة  في الكتلة العضلية، ضخامة في البظر).

الشعرانية:

تحدث بنسبة 70-80% تقريباً من مريضات PCOS تأخذ توزع ذكوري في المناطق المعتمدة على الأندروجين: الذقن، أمام القصّ، السرّة، العجز، الشفة العلوية، السبلة الخدية، الهالة حول الحلمة. مع تطور بارزو مؤكد للشعر في منطقة العانة وأعلى الفخذين.
العدّ: يحدث العدّ في واحد أو اثنين من أصل ثلاثة مريضات، مع الانتباه لكون العدّ الكيسي الشديد الثابت هو عادة معتمد على الأندروجين.
الحاصة: هي المظهر الأكثر ندرة في متلازمة المبيض متعدد الكيسات.

 

3- البدانة:

تُعتبر البدانة من المظاهر السريرية الشائعة في متلازمة المبيض متعدد الكيسات، حيث تبلغ نسبة حدوثها 50-65% على الأقل، ولكن ليس بالضرورة وجودها.
تأخذ البدانة مظهراً ذكورياً (توزع مركزي)، وتُعرَّف البدانة الذكرية بـ: زيادة نسبة الخصر /الورك > 0.8.
وإن هذه البدانة متعلقة بـ:
1- زيادة التستوسترون في البلازما.
2- نقص الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي.
3- فرط الأنسولينمية.
4- اضطراب في تحمّل السكر.
5- مخطط ليبيدي شاذّ.

4- PCOS والمتلازمة الاستقلابية :

عادة ، ما تتطور المشاكل الاستقلابية مع العمر، وبشكل نوعي فإن  متلازمة المبيض متعدد الكيسات تجعل المريضات عرضة لخطورة عالية لتطوير  المتلازمة الاستقلابية ، والتي تتكون من:
1- الداء السكري من النمط II .
2- صيغة ليبيدية شاذة.
3- ارتفاع في التوتر الشرياني.
4- اضطراب قلبي وعائي.
5-خطورة زائدة لسرطان المبيض، وسرطان بطانة الرحم

الاختلاطات:

A - الإنجاب:
1- العقم: إن الارتباط مابين متلازمة المبيض متعدد الكيسات والعقم  واضح بشدة، حيث أن متلازمة المبيض متعدد الكيسات  تنتمي لأكثر العوامل المسببة لـ اللاإباضة المزمنة، وهذه الأخيرة مسؤولة بدورها عن حدوث العقم عند 40% تقريباً  من النساء.
وبالإضافة لـ اللاإباضة المزمنة، هناك مجموعة عوامل أخرى نذكر منها:
معدلات الخصوبة المنخفضة في الحالات التي تتم معالجتها بمحرضات الإباضة (كلوميفين سيترات، موجهات الأقناد).
2- الإجهاضات المتكررة:
تزداد نسبة حدوث الإجهاضات بمعدل ضعفين، والآلية حتى الآن غير مفهومة بشكل جيد.
3- المشاكل الطمثية: تتراوح من انقطاع طمث حتى نزف رحمي غير وظيفي.
في متلازمة المبيض متعدد الكيسات لا تتمّ معاكسة تأثير الأستروجين على البطانة الرحمية، وهذا عائد لـ:
1- النقص الحاصل في البروجسترون الدوري/ بسبب حالة اللاإباضة المزمنة/، الضروري لتمايز البطانة الرحمية وسحب النزف.
2- مستويات الأندروجين المرتفعة تستطيع التحول في المحيط  إلى أستروجين وخاصة أسترون حتى في غياب وظيفة المبيض الطبيعية.

B . من الناحية الاستقلابية:

1- الداء السكري من النمط II :
توجد خطورة ملحوظة لتطور الداء السكري من النمط II عند مريضات هذه المتلازمة، حيث أن 20-40% من المريضات البدينات لديهن اضطراب في تحمل السكر أو سكري من النمط II ، وعادة ما تتطور في العقد الثالث  أو الرابع من العمر.

الآلية:

 تؤدي المقاومة على الأنسولين لازدياد إفراز الأنسولين كآلية معاوضة وذلك لحث إدخال الغلوكوز للخلايا، لكن عندما يصبح إفراز الأنسولين ضعيفاً، ولا يكفي لضبط تركيز الغلوكوز  ضمن الحدود الطبيعية، سوف تبدأ أعراض الداء السكري  من النمط II بالظهور.
بالإضافة لذلك فإن هؤلاء المريضات عرضة لتطوير سكري حملي.
2-اضطراب في استقلاب الشحوم:
يلاحظ ارتفاع في الشحوم الثلاثية عند مريضات هذه المتلازمة، والتي تدخل  بدورها في تصنيع VLDL   (Very low density lipoproteine) .
كذلك هناك نقص في الأبوبروتين A1 (العنصر الرئيسي في HDL ).
وبالنتيجة             VLDL (Very low density lipoproteine) .
TG (الشحوم الثلاثية).
HDL (High density lipoprotein) .
ويُعدّ هذا الشذوذ في استقلاب الشحوم، السبيل الرئيسي لتشكيل الخلايا الرغوية، والعصيدة الدموية، وما ينتج عنها من أمراض قلبية وعائية.
3- اضطرابات استقلابية أخرى:
1- تشحم كبدي غير كحولي.
2- شذوذ في البروتين الارتكاسي.
C - دار الشرايين الإكليلية:
- تُعتبر المقاومة على الأنسولين إحدى السببيات المرضية للمتلازمة الاستقلابية الموصوفة حديثاً لـ:

  • محيط الخصر > 35.
  • HDL       
  • TG    
  • التوتر الشرياني > 13/8.
  • السكر الصيامي > 100نغ/دل.

وبالتالي ومع وجود البدانة، والمقاومة على الأنسولين، والصيغة الليبيدية الشاذة، تزداد معدلات حدوث الداء الإكليلي عند مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات، بمعدل 2-5 أضعاف، وذلك في أعمار متقدمة.
- كذلك فقد سُجّل عند مريضات PCOS ، معدلات حدوث عالية لتضيق الأوعية الإكليلية، وأنهن يعانين أكثر من غيرهن من تضيق غير كامل في الأوعية الكبيرة.
- أما فيما يخصّ احتشاء العضلة القلبية، فلم تُسجّل خطورة زائدة، والدراسات حول ذلك ما زالت قيد البحث.
- وعلى الرغم من وجود عوامل الخطورة القلبية الوعائية، فإنه من غير المعروف فيما إذا كانت مريضات هذه المتلازمة تحت خطورة زائدة، لمراضة ووفيات متعلقة بالداء القلبي الوعائي.

 

 

D - سرطان بطانة الرحم Endometrial Cancer :

إن غياب انتظام الدورات المحرّض بسحب البروجسترون، قد يقود إلى فرط تصنيع في بطانة الرحم، مع حدوث نزف غير مُسيطر عليه، بالإضافة إلى  خطورة نسبية لتطور سرطان بطانة الرحم.
ومن الجدير بالذكر، أن معدل حدوث سرطان بطانة الرحم عند مريضات PCOS ، يبلغ 4 أضعاف  معدل حدوثه عند النساء الطبيعيات.
ومن ميّزات سرطان بطانة الرحم عند مريضات هذه المتلازمة، هو ظهوره في أعمار مبكرة (في العشرينات).

E - الاضطرابات النفسية:

الاضطرابات النفسية المسجلة محدودة، حيث وُجدت معدلات حدوث عالية للاكتئاب عند مريضات هذه المتلازمة، مع تناقص في نوعية الحياة،  وبالإضافة لذلك، قد تكون اضطرابات الطعام مسيطرة.
تشخيص متلازمة المبيض متعدد الكيسات Diagnosis :
أول اجتماع عقدته منظمة الصحة العالمية حول متلازمة المبيض متعدد الكيسات PCOS كان عام 1990، وفيه أقرت أنه لتشخيص PCOS لابدّ من تواجد عسر وظيفة إباضية، ودليل فرط أندروجيني مبيضي المنشأ سريري أو مخبري، مع غياب وجود أي سبب آخر لفرط الأندروجينية . لكن بدءاً من هذا التاريخ أخذت الدراسات العالمية تنبه إلى أن أعراض PCOS قد تكون أوسع مما تمّ الاتفاق عليه، فالمريضات اللواتي لديهنّ دورات طمثية طبيعية مع أعراض فرط أندروجينية، ومبيض متعدد الكيسات يشكلن جزءاً من  المتلازمة، كذلك الأمر بالنسبة للمريضات اللواتي لا يملكن أي دليل لفرط الأندروجين  لكن يعانين من عسر وظيفة إباضية ولديهن مبيض متعدد الكيسات.
وعليه، تبقى PCOS متلازمة لا يكفي لتشخيصها دليل واحد، فكان اجتماع Rotterdam  عام 2003.

التشخيص عام 2003 (اثنان من أصل ثلاثة):

1- اضطرابات طمثية و/أو لا إباضة.
2- دليل سريري و/أو مخبري لفرط الأندروجين.
3- مبيض متعدد الكيسات.
مع استبعاد الأمراض الأخرى المسببة لفرط الأندروجين.
وعليه، فلابدّ من موجودات سريرية و/أو مخبرية وشعاعية لتأكيد التشخيص ونفي الأسباب الأخرى.

1- الاستجواب والفحص الفيزيائي: History and General Examination

1- الاستجواب:
أخذ قصة سريرية طمثية مفصّلة، والسؤال حول بدء وفترة ظهور أعراض فرط الأندروجين.
توصف متلازمة المبيض متعدد الكيسات بشكل نموذجي بـ:
1- عدم انتظام طمث مزمن.
2- تطور بطيء لأعراض فرط الأندروجينية.
أما التغيرات المفاجئة، فيجب أن تنذر الباحث لآليات مرضية أخرى محتملة.
كذلك يجب الانتباه في القصة المرضية لمعلومات أخرى مهمة منها:
قصة عائلية أو شخصية لفرط تصنع خلقي متأخر البدء، أو أدواء استقلابية.
2- الفحص الفيزيائي:
يجب أن يتضمن تقييم لـ:

  • ضغط الدم.
  • مشعر كتلة الجسم BMI .
  • محيط الخصر.
  • فحص الجلد، وذلك للبحث عن:

1- علامات المقاومة على الأنسولين (شواك أسود، زوائد جلدية).
2- علامات فرط الأندروجين (شعرانية، عدّ، حاصة ذكورية).

  • الفحص النسائي :

إن ضخامة البظر الخفيفة عرض ليس بغير شائع، لكن الضخمة الهامة تزيد من احتمال وجود استرجال.
2-الفحص بالأمواج فوق الصوتية: Ultrasound
1- الإيكو الحوضي.
2- الإيكو عبر المهبل.
1- الإيكو الحوضي: Pelvic ultrasound examination :يختلف المظهر الشعاعي للمبيض باختلاف الأشخاص، فبإمكاننا مصادفة مظهر مبيض متعدد الكيسات عند 20% من النساء الطبيعيات، بدون وجود أية دلائل على سوء وظيفة طمثية أو أية مظاهر لفرط الأندروجينية. وإن مظهر المبيض الشعاعي كمعيار تشخيصي لايزال موضع نقاش حيث يوصف المبيض متعدد الكيسات بوجود:
عشرة أو أكثر من الكيسات بقطر < 10مم ضمن مبيض متضخم، مع زيادة هامة في اللحمة المركزية  تصطف بشكل يأخذ منظر القلادة أو عقد اللؤلؤ  وذلك في الطور الجريبي الباكر (أول 2-5 أيام م بدء الدورة).
وبالتالي فإن وجود المظهر الشعاعي للمبيض متعدد الكيسات غير ضروري لوضع التشخيص.

3- الفحوص المخبرية: Laboratory evaluation

1- العيارات المصلية لكل من الهرمون الملوتن، والحاثّ الجريبي، والنسبة بينهما، ويجب أن تكون القيم:
LH > 10 وحدة /ل.
LH / FSH > 2
2- قياس مستويات التستوسترون الكلي أو الغلوبولين  الرابط للهرمون الجنسي SHBG ، لاستقصاء وجود فرط أندروجينية، أو لاستبعاد الأورام المفرزة للأندروجين.
وللتشخيص يجب الأخذ بعين الاعتبار أن تكون القيم على الشكل الآتي:
التستوسترون الكلي >  2.5 م.مول/ل.
التستوسترون الحرّ > 4.
الأندروستنديون > 10م. مول/ل.
3- ولتشخيص متلازمة المبيض متعدد الكيسات، يجب استبعاد:
1- فرط تصنع قشر الكظر الخلقي متأخر البدء، وذلك عبر  معايرة 17-هيدروكسي، بروجسترون.
2- الاضطرابت الدرقية عبر معايرة TSH .
3- فرط البرولاكتين (عبر معايرة برولاكتين الدم).
4- متلازمة كوشينغ.
4- فحوص دموية أخرى:
الكولسترول الكلي.
HDL (High Denisity Liporpteine ) .
الشحوم الثلاثية TG .
اختبارات الغلوكوز : أساسية لأجل استبعاد اضطراب تحمل السكر أو السكري من النمط II .

قياس الأنسولين، والمقاومة على الأنسولين:

يمكننا اقتراح وجود مقاومة على الأنسولين، بناءً على الموجودات  السريرية التالية:
وجود بدانة مركزية بحيث يكون BMI > 30 كغ/م2 ، شواك أسود.
أما المعيار الذهبي لقياس حساسية الأنسجة للأنسولين فهو:
-Hyper insulinemic –euglycemic clamp
ولكن ولسوء الحظ فإن هذه التقنية تحتاج دفش وريدي ثابت للأنسولين، وبالتالي فهي غير عملية سريرياً. ولكن ولحسن الحظ توجد طرق عديدة لتقييم حالة الحساسية على الأنسولين ، تتضمن:
قياس سويات الأنسولين الصيامية، وبعد ساعتين من تناول 75 غ غلوكوز.
أما الطريقة التي لاقت رواجاً عاماً فهي قياس النسبة مابين  السكر الصيامي والأنسولين بحيث يكون  السكر الصيامي /الأنسولين < 4.5.

4- استقصاءات أخرى:

1- تنظير حوضي.
2- تصوير طبقي محوري.
3- تصوير بالمرنان المغناطيسي.
4- تنظير الرحم مع أخذ خزعة من البطانة الرحمية : ويمكن استخدام هذا الإجراء لاستقصاء النزف المهبلي غير المفسّر.

العلاج:  :Treatment

في عام 1930 وجد كل من Stein  و Cohen أن الخزعة المبيضية الإسفينية قد أدت إلى عودة انتظام الطمث، وأحياناً إلى حدوث الحمل، ولكن لسوء الحظ، عادت هذه المتلازمة للظهور عند أغلب المريضات.
إن المعطيات الجديدة التي تهتم بالآلية الإمراضية والعلاج، قد غيّرت من استراتيجيات علاج متلازمة المبيض متعدد الكيسات.
إن علاج متلازمة المبيض متعدد الكيسات، كان دائماً عملية معقدة، وهذا يعود للمجال الواسع من الموجودات السريرية.
والاستراتيجية العلاجية الناجحة تتضمن ثلاثة تحديات سريرية نموذجية :
1- المقاومة على الأنسولين.
2- الاضطرابات الطمثية المترافقة مع اللاإباضة.
3- أعراض فرط الأندروجينية مثل الشعرانية.
حيث توجد معطيات جديدة حول استخدام العوامل المحسسة للأنسولين في علاج فرط الأنسولينمية المشاهد في متلازمة المبيض متعدد الكيسات.
الاستجابة العلاجية بطيئة، والتحسّن في القيم المخبرية يسبق التحسّن السريري بحوالي 6-9 شهور.
العلاجات غير الدوائية:
1- إنقاص الوزن.
2- الحمية.
3- التمارين الرياضية.
العلاج الدوائي:
1- مانعات الحمل الفموية والبرجستينات الدورية.
2- كلوميفين سيترات.
3- موجهات الأقناد.
4- مشاهبات GnRH .
5- مضادات الأندروجين.
6- الميتفورمين.
7- التيازولييدنيديونات .
8-D -شيرو-أنيوزيتول.
9-الغلوكوكورتيكوئيدات.
10-نالتركسون .

 

العلاج غير الدوائي
يجب على المريضات البدينات أن يخضعن لبرامج إنقاص وزن وذلك لإنقاص حالة فرط الأنسولينيمية وآثارها على فرط الأندروجينية، وإن إنقاص الوزن الناجح بإمكانه أن يُرجع عملية الإباضة ويُحسّن من درجة الشعرانية .
كما وتشير موجودات العديد من الباحثين إلى أن مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات (PCOS) ، يستفدن من تحديد كمية الحريرات (حتى ولو لم يرافقها نقصان في الوزن).
وإن تغيير نمط الحياة هذا يقود إلى النتائج الآتية:
1- تحسن في الحساسية على الأنسولين.
2- تعديل المستويات البلازمية من الأنسولين.
3- عودة موجهات الأقناد لطبيعتها.
4- عودة مستقلبات الأندروجين لطبيعتها.
5- تعديل فعاليات P.450 و 17- a هيدروكسيلاز.
6- كذلك يمكن للحمية في PCOS أن تُنقص من مستويات  17-هيدروكسي. بروجسترون.
7-وأكثر من ذلك، فبعد إنقاص BMI (مشعر كتلة الجسم) ، تتحسن الصيغة الليبيدية، وهذه الحقيقة هامة، وذلك بسبب أن الاضطرابات من مثل:
HDL                TG              هي شائعة في مريضات PCO
8-زوال الشواك الأسود، وعودة الإباضة .
وعليه، فإن تعديل نمط الحياة، نصيحة لازمة في علاج العقم، وهي خطوة أولى قبل إعطاء محسسات الأنسولين.
حيث وُجد ان فقدان 5-7% من الوزن، يُنقص من تحول اضطراب تحمل السكر إلى سكري نمط II .
كما ويجب على مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات، تجنب التدخين، وذلك لكونه:
- يزيد من الخطورة الوعائية.
- ويفسد حساسية النسج للأنسولين.


العلاجات الدوائية

1- مانعات الحمل الفموية والبروجستينات الدورية:
Oral Contraceptives and cyclic progestins
 تعتبر مانعات الحمل الفموية (OCP.S) الخط العلاجي الأول عند مريضات PCOS اللواتي لا يرغبن بالحمل.
والآليات التي تؤثر بها OCP.S في PCOS معقدة وتشمل:
1- إنقاص إفراز LH .
2- تثبيط إنتاج الأندروجين الكظري والمبيضي.
3- إنقاص القسم الحرّ من الأندروجين، وذلك بشكل ثانوي لزيادة إنتاج الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي في الكبد.
إن البروجستينات الموجودة في OCP.S تمتلك تأثيرات واقية للبطانة الرحمية، ولقد أُثبت أن OCP.S تُنقص من خطورة سرطان البطانة الرحمية.
وإن نتائج استخدام OCP.S في معظم الحالات تتضمن:
1- تخفيف مظاهر العدّ والشعرانية.
2- عودة انتظام الدورات الطمثية.
3- تراجع الحاصة ذكورية المظهر.
وتعتمد التأثيرات على جرعة الأستروجين الموجودة في الدواء.
تمتلك OCP.S   تأثيرات أكبر على العدّ والشعرانية مقارنة مع الميتفورمين وتأثيراها على السكر والشحوم لا تزال مثار للجدل.
 البروجستينات الدورية:
- تقوم بتنظيم الدورات.
تُنقص من خطورة سرطان البطانة الرحمية.
     وعلى عكس OCP.S لا تثبط إنتاج الأندروجين المبيضي.
2- كلوميفين سيترات Clomiphene Citrate :
تُعتبر مضادات الأستروجين، الخط العلاجي الأول لتحريض الإباضة، وأكثرها شيوعاً: الكلوميفين سيترات.
والآلية التي يعمل بها هذا الدواء هي قيامه بدور معدل انتقائي لمستقبلات الأستروجين، ويمتلك ألفة عالية لمنطقة الوطاء. ويعمل من خلال إحداثه لحالة نقص كاذب في الأستروجين، والذي بدوره يغيّر من تواتر نبضات GnRH .
غالباً ما نبدأ بجرعة 50مغ/يوم عن طريق الفم، لمدة خمسة أيام متتالية، وذلك بدءاً من اليوم 2 أو 3، أو اليوم 3-5 من بدء الدورة الطمثية.
وفي حال المقاومة على هذا الدواء، يمكننا رفع الجرعة حتى 150 أو 200 مع/يوم وينصح هنا بالمشاركة مع الديكساميتازون.
وإن نتائج العلاج بالكلوميفين سيترات يمكن تلخيصها بـ:
- زيادة إفراز FSH .
- تحريض نمو الجريبات.
- حدوث الإباضة بنسبة 75-80%.
- أما بالنسبة لحدوث الحمل، فالنتائج متغايرة (30-70%).
من أهم الآثار الجانبية التي نصادفها أثناء تطبيق هذا العقار:
متلازمة فرط التنبيه المبيضي، ولكن هذه الأخيرة تحدث أكثر عند العلاج بموجهات الأقناد.
3- موجهات الأقناد : Gonadotropins
عند بعض الباحثين، تعتبر موجهات الأقناد، الخط العلاجي الأول، في حالة المقاومة على الكلوميفين سيترات، وحديثاً يستطب استخدامها فقط في حالة فشل العلاج بالميتفورمين.
وتتضمن موجهات الأقناد المستخدمة حديثاً:
(HMG) Human menopausal ganadotropin -1-        .
موجهات الأقناد البشرية المستخلصة من بول النساء ما بعد الإياس (HMG) :
والتي تحوي 75 وحدة من FSH
            و75 وحدة من LH
     2- - الـ Follitropin النقي (u.FSH) المُستخلص عبر عمليات الهندسة الوراثية على البول، وهو جزئياً مجرّد من الـLH .
ومن أهم الآثار الجانبية هي: متلازمة فرط التنبيه المبيضي مع احتمال حدوث حمول متعددة، وهي أكثر مصادفة مع HMG .


4-مضادات الأندروجينات Antiandrogens :
طريقة العمل: تثبيط ارتباط التستوسترون ودي هيدرو تستوسترون مع المستقبل الأندروجيني، وتتشارك هذه المجموعة من الأدوية بخطورة تشوه الأجنة لذلك يجب أن  تستخدم مع وسيلة أكيدة لمنع الحمل عند الإناث في طور الإنجاب.
أولاً: السبيرنولاكتون Spirnolactone : هو مضاد أندروجيني قوي، يقوم بصورة أساسية بتثبيط ارتباط التستوسترون مع المستقبل، كما أنه يؤدي إلى تثبيط تركيب التستوسترون من المبيض.
الجرعة: إن الجرعة البدئية هي 50مغ/مرتين في اليوم، ويمكن أن تصل إلى جرعة كلية 200مغ/جرعة يومية. ويحتاج على الأقل 6 أشهر لكي يبدأ بالتأثير. ويوجد العديد من الدراسات التي أظهرت فعاليته في علاج الشعرانية.
التأثيرات الجانبية: الغثيان والتعب والصداع ودورات طمثية غير منتظمة والتثدي، كما يوجد خطورة في حدوث ارتفاع البوتاسيوم في الدم خاصة عند مريضات القصور الكلوي، ومن الضروري إشراكه مع مانعات الحمل الفموية لسببين:
الأول: لمنع الحمل، ذلك أنه يؤدي إلى  تشوه في الأجنة.
الثاني: للتغلب على اضطرابات الدورة الطمثية.
التداخلات الدوائية: ينقص من تأثير مضادات التخثر، أما المدرات الحابسة للبوتاسيوم فإنها تزيد من سميته.
الحمل: D .
ثانياً: Cyproterone acetate : له فعالية بروجسترونية قوية وفعالية مضادة للأندروجين ضعيفة. وهو يقوم بتثبيط ارتباط التستوسترون و DHT مع مستقبل الأندروجين كما يقوم بتثبيط موجهات الأقناد Gonadotrophins .
يتشارك مع الأستروجينات للحفاظ على دورة طمثية منتظمة ولمنع الحمل، وهذه المشاركة  فعالة أيضاً في علاج العد وهي : تتضمن Cypraterone acetate مع Ethinyl estradiol .
الجرعة: 50-100مغ/اليوم من cypraterone acetate مع 0.05مغ/اليوم من ethinyl estradiol .
التأثيرات الجانبية: غثيان ونزف وصداع واكتئاب وألم في الثدي، ويمكن أن يؤدي إلى التهاب كبد قاتل. ولم يسمح باستخدامه في الولايات المتحدة الأمريكية.
التداخلات الدوائية: غير مسجلة.
الحمل: X (مشوه للأجنة).
ثالثاً: Flutamide : وهو حاصر لمستقبل الأندروجين ويستخدم بصورة واسعة في المعالجة الهرمونية لسرطان البروستات، وهو بنفس فعالية السيرنولاكتون وإن كانت هناك بعض الدراسات التي تشير إلى أنه أكثر فعالية. إن Flutamide : مضاد أندروجين نوعي قوي غير ستروئيدي بدون فعالية أستروجينية أو بروجسترونية أو قشرية.
وإن العلاج بالفلوتاميد يُنقص من درجة الشعرانية، ويزيد من انتظام الدورات الطمثية، وربما يكون غير فعال في تحسين حساسية النسج للأنسولين.
الجرعة: 125-500مغ/اليوم.
التأثيرات الجانبية: يؤدي إلى التهاب كبد صاعق.
التداخلات الدوائية: غير مسجلة.
الحمل : D ).
رابعاً: Finasteride : مثبط للأنزيم 5 –ألفا هيدروكسيلاز النمط II وهو موافق عليه للاستخدام في حالات ضخامة الموثة الحميدة والحاصة ذكرية النموذج وهو يقوم على حصر تحويل التستوسترون إلى دي هيدروتستوسترون. وبالتالي يخفف من مظاهر الاسترجال عند مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات.
الجرعة:  5 مع/اليوم.
التأثيرات الجانبية: التهاب كبد.
الحمل: X ( مشوه للأجنة).
-شادات الهرمون المطلق لموجهة القند:
Gonadotrophin-releasing hormone agonist (GnRH Agonists)
   Leuprolide : إن شادات GnRH الطويلة الأمد تُنقص من إفراز موجهات الأقناد، وبالتالي تؤدي إلى إنقاص التحريض المبيضي، وبالتالي إلى إنقاص كل من التستوسترون والأستروجين. لذلك تُعطى هذه الأدوية بالمشاركة مع مانعات الحمل الفموية التي تحوي الأستروجين و Progestine   .
الجرعة: 3.75مغ/العضل /الشهر. لمدة 6 شهور.
تستخدم عند النسوة اللواتي لديهن شعرانية شديدة، أو في الحالات التي لم تستجب للأدوية السابقة.
التأثيرات الجانبية: هبات ساخنة، ونقص الكثافة العظمية، والتهاب مهبل ضموري.
الحمل: X (مشوه للأجنة).
6-الستيروئيدات القشرية الجهازية: Glucocorticoids
إن استخدام الستيروئيدات القشرية الجهازية، سوف يؤدي إلى نقص في مستويات الأندروجينات عند الغالبية العظمى من النساء، وهي تفيد بصورة أكيدة في معالجة الشعرانية الناجمة عن فرط تنسج الكظرين الخلقي. أما الأسباب الأخرى فيفضل إشراكها مع مضادات الأندروجين. وتوجد بعض الدلائل التي تشير لكون العلاج المشارك مابين الديكساميتازون والكلوميفين سيترات، فعال في تحريض الإباضة في حال وجود مقاومة على الكلوميفين سيترات.
وتُستخدم بجرعات منخفضة: 2.5مغ من Prednisone أو 0.25 مغ من  الديكساميتازون وقت النوم.
وعند استخدام الجرعات المنخفضة تكون التأثيرات الجانبية قليلة، أما في الجرعات العالية فإنها تؤدي إلى تأثيرات جانبية هامة (كوشينغ وزيادة الوزن، وتخلخل العظام، وعدم تحمل السكر، واضطراب في الضغط الشرياني، وبعض الأدواء الوعائية).
الحمل : C (لم يدرس بعد للاستخدام خلال فترة الحمل).
7-  D –شيرو-انيوزيتول : D-Chrio-Inositol :
أظهرت الدراسات الحديثة، وجود وسائط فعالة تتواسط بعضاً من تأثيرات الأنسولين، ونذكر من هذه الوسائط: اينوزيتول فوسفو غليكان (INS-1) .
وإن عوز واحدة من هذه الوسائط يُسهم في حدوث المقاومة على الأنسولين عند مريضات PCOS .
وإن إعطاء INS-1 بجرعة يومية 1200مغ يؤدي إلى :
- إنقاص المستويات المصلية للتستوسترون.
- زيادة تراكيز الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي (SHBG) .
- تحريض الإباضة.
ومن الجدير بالذكر، أن الأدوية المحسسة للأنسولين، تزيد من إطلاق INS-1 وتحسن فعالية الأنسولين عند مريضات PCOS .

 8-مضادات مستقبلات المخدرات (نالتركسون): Opiate Receptor antagonists (Naltrexone)
إن هذه الأدوية مجرّدة من أية تأثيرات هامة على LH والأندروجين، وبالرغم من ذلك فلقد لوحظ بعض التحسن في تحريض عملية الإباضة، والسبب في ذلك هو إنقاص مستويات الأنسولين، عبر إحداث تصفية زائدة له.
ولقد أظهرت العديد من الدراسات أن إضافة النالتركسون إلى الكلوميفين سيترات (في حال المقاومة على الكلوميفين سيترات)، يحرض الإباضة بنسبة 86%، ويزيد من معدلات حدوث الحمل في 55% من الحالات.

 

 

                           

 

 

 

حقوق النشر محفوظة © 2007-2009
أخبار الطب والصحة